의료보험

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1. 개요2. 의료보험의 역사
2.1. 서유럽의 의료보험2.2. 옛 영국령 지역의 의료보험2.3. 미국의 의료보험
2.3.1. 보험이 없을 경우2.3.2. 보험이 있는 경우
2.4. 일본의 의료보험 제도2.5. 한국의 국민건강보험
3. 의료보험의 역할4. 의료보험제도 운영기관5. 진료비지급방식
5.1. 행위별수가제5.2. 포괄수가제5.3. 인두제5.4. 총액예산제5.5. 차등수가제5.6. 과잉/과소진료와 진료비지급방식
6. 공보험과 사보험7. 의료보험의 정치학

1. 개요[편집]

보험 가입자들이 이용하는 의료행위에 대한 비용을 지불하는 보험. 여러 사람이 의료비용을 미리 모아서 지불함으로써 많은 비용이 드는 의료서비스에 대한 부담을 줄이고 비용 대비 효과적인 의료행위를 지향하기 위한 제도이다.

2. 의료보험의 역사[편집]

2.1. 서유럽의 의료보험[편집]

의료보험은 의외로 철혈재상으로 알려진 오토 폰 비스마르크에 의해 1883년 독일 제국에서 처음으로 도입되었다. 이는 자국 내 좌파 정치세력에게서 정치적 이슈를 선점해버림으로써 노동자계층 및 서민에 대한 회유를 하기 위해서였다.

요람에서 무덤까지

유럽의 의료보험 이야기를 할 때 절대 빼놓을 수 없는 예시가 바로 영국일 것이다. 호주, 홍콩, 싱가포르, 캐나다영연방 내지는 구 영국령의 훌륭한 복지제도의 고향이다. 1942년 영국 베버리지(Beveridge) 위원회에서 사회보험에 의한 전 국민의 최저생활을 보장하야여 한다는 보고서를 공표하였다. 하지만 보고서 쓰는 거와는 달리 진짜로 정책을 만드는 건 어렵고 시간이 걸리는 일이었다. 그렇다고 그때의 의료보험제도가 유명무실했었는지는 따져보자. (보고서 발표만하고 세계사 시간에 배운 유럽의료보험제도가 아래와 같이 1946년에야 실제로 시행됐다면 학교 교육이 사기친거다) 오랜 토론과 교섭 끝에 1946년에 와서야 법이 만들어졌으며, 이게 바로 그 유명한 National Health Service(국민 보건 서비스)의 시작이었다. NHS는 분배나 사회보장 이야기를 할 때 절대 빼놓을 수 없는 예시로 엄청나게 포괄적인 범위와 보장을 자랑한다.

누구나 치료비 걱정 없이 줄을 서서 기다릴 수 있다는 장점이 있고, 적어도 돈 때문에 치료를 포기하고 인권 사각지대에서 처하는 사람은 찾아보기 힘들다. 또한 국가에서 관리하는 제도이니만큼 병원이 골고루 분포되어 있다.

그러나 2016년 겨울부터 일명 NHS crisis라고 불리는 상황이 벌어지며 시스템의 문제가 가시화되었다. 구급차를 타고 온 환자들이 10시간씩 병원에서 대기를 하고 수술이 취소되는 등 말그대로 정부의 지원이 부족해서 생긴 문제이다.

영국과 달리, 한국의 경우에는 신뢰도가 높은 아산병원, 서울대병원, 세브란스, 삼성의료원, 성모병원 등 주요 대학병원수도권 에 집중되어있다. 치료 한번 받겠다고 다른 지방에서 서울특별시까지 원정 치료를 다니는 사람들도 많으며 이건 결국 돈과 시간문제로 귀결된다. 심지어 사는 곳 주변에 아예 병원이 없어서 검진 한번 받으려고 시간과 돈을 지출하여 울며 겨자 먹기 식으로 이리저리 돌아다니는 사람들도 많다. 한 예로 강원도의 경우 대부분의 시, 군에 제대로 된 병원이 없어 응급환자가 발생하면 119 구조헬기서울까지 가야하는 경우가 많으며, 서해5도 역시 제대로 된 병원이 없어 부상자는 응급처치만 하고 119 구급헬기로 수도권으로 후송해야 하는 게 현실이다. 인구의 50%는 수도권, 20%는 동남권에 있으니 어떻게 보면 당연한 현실이다.

대기시간이 길어 접근성이 떨어진다는 점이 단점으로 꼽힌다. 물론 구급차로 실려 오면 1순위로 치료받는다. 같은 접근성일 때 투자되는 비용이 적기 때문에 (저렴함) 의료의 질이 낮다는 것도 단점으로 거론된다. 그 외에도 의사가 공무원이라 근무의욕이 낮다는 문제도 지적된다.

미국의 The Commonwealth Fund라는 단체에서 2014년에 발행한 레포트에 따르면 미국을 포함한 그 외 유럽, 오세아니아 주요 11개 선진국 중 영국의 헬스 케어 시스템을 다방면에서 골고루 성공한 사례로 꼽았으며, 내용을 보면 영국의 의료 체계는 대부분의 항목에서 1위를 달성했다. 미국은 여기서도 꼴찌를 했으며 '건강의 질적 수준' 또한 현저하게 낮았다.

영국인들은 National Health Service(국민 보건 서비스)에 대한 자긍심이 매우 높고 이에 대한 지지율도 매우 높다. 국민들의 기본마인드가 사람을 살려야 하는 의료 기술이 치료비에 따라 차별 적용되거나 박탈당해선 안 된다는 것을 기본으로 깔고 있기 때문이다. 의사들도 자신들이 배운 의술을 공적으로 사용하는 것에 자부심을 가지고 있다. 그래서 영국인들은 다른 나라, 특히 비유럽권 국가들의 의료제도를 이상하게 또는 비도덕적으로 보기도 한다. 그 마가렛 대처조차도 이것만은 건드리지 않았으며, 마이클 무어식코에서 전직 영국 노동당 총수 왈 '대처나 블레어가 이거 건드렸다면 혁명이 일어났을 것'이라고 하니(...) 참고로 영국의 구급차는 소방이 아닌 사기업(세인트존)에서 보건부와 독점 계약해 제공됨에도 불구하고 이용료가 없는 공짜 구급차인데 사회복지 차원에서 정부가 회사에 보조금을 준다.

프랑스, 독일, 벨기에 다른 서유럽 국가들 역시 공영 의료보험이 있다.

2.2. 옛 영국령 지역의 의료보험[편집]

영국 식민지였던 홍콩, 싱가포르영국처럼 정부 병원이 있으며 소방서 구급차에 실려오면 100% 이곳으로 온다.[1]홍콩의 정부병원[2]은 항상 서민들로 붐비기 때문에 이를 감안하여야 할것이다. 홍콩의 일반 병원은 의료비가 비싸 대부분의 홍콩인은 진료를 공짜로 제공하고[3] 수준도 높은 편인 정부 병원을 선호한다.

일단 홍콩에서 보험 없이 일반 개인 clinic을 가면 10만원은 깨진다! 한번 가는것만 10만원, 처방까지 받으면 돈이 더 올라간다. 오스트레일리아, 캐나다 등은 더 비싸다. 그래서 한국에서 감기 걸렸다고 병원 가는 걸 신기하게 본다. 그래도 해외취업으로 홍콩 내 기업에 취직하면 회사가 영국계 보험사들이 운영하는 의료보험을 들어 준다. 치과는 덴트케어라고 따로 있는데 같이 들어준다.

물론 구급차에 실려왔을 땐 당연히 응급실은 거의 무료이다시피에 순서도 1순위로 진료 받는다. 999 신고 시 구급대가 정부 소속 응급센터들[4]에 데려 간다. 여기서 사립병원들로 옮기고 싶을 때는 꽤 높은 비용을 내고 St. John이라는 사설 구급회사에 구급차를 보내달라고 요청을 해야 한다. 물론 1차적으로 응급처치만 하고 2차는 사립병원의 수준이 높아 거기로 보내기도 한다.

이것은 싱가포르호주도 마찬가지이다. 단 호주구급차가 세인트 존이라는 사설 회사에서 보건국과 전속계약한 형태라 유료이다. [5]

다만 싱가포르에 무조건적으로 영국식 의료보험이 있는 건 아니다. 사실상 의료체계가 일반 개인병원에 한해서는 반쯤 미국식에 가까워진 상황이다. 국민들은 메디세이브에 적금을 부어놓고 부어놓은 만큼만 쓰는 형태. 물론 메디세이브만으로 치료비를 감당할 수 없을 때를 대비해서 메디실드와 메디펀드라는 보험체계가 존재하지만 미국, 호주, 뉴질랜드의 메디케이드와 같은 개념에 가깝다.

물론 이것은 의료관광으로 유명한 레플스병원 같은 개인병원 내진 사립병원들의 이야기이고[6] 당연히 Civil Defense(민방위대, 한국의 국민안전처 해당)에서 제공하는 소방서 구급차는 무료이며 국립 정부병원도 당연히 저렴하다. 단지 긴 대기시간이 문제다. 최소 응급의료만 보면 미국 따위와는 비교가 안 되고 호주와 비슷한 식이라고 볼 수 있다.[7] 정부병원 응급실에 구급차로 실려가도 돈 크게 안내도 되니 걱정 안해도 된다. 일단 소방서에서 구급차 운용하는 나라 치고 의료보험 체계가 개떡같은 나라 없다!

호주 역시 일반병원 의료비는 비싸서 일반 병원에서는 100불은 내야 의사를 보고, 이것저것 처치가 더해지면 돈이 더 올라간다. 의료보험도 민간 의료보험이다. 하지만 정부병원의 진료비는 저렴하고 세금을 내는 호주인은 무료로 응급실 이용이 가능해 응급의료에 한해선 걱정이 없고 가벼운 증상도 좀 기다리는 불편만 감수할 수 있으면 정부병원에 가면 된다. 일반병원은 진료비가 비싸 주로 부자들이 질 좋은 서비스를 받으러 많이들 간다. 그러나 싱가포르와 달리 구급차는 유료다. 이웃 뉴질랜드도 구급차가 유료고 이래서 말이 많은 편이다. 그래서 미국 교민들처럼 호주 교민들도 한국 와서 치료받고 가는 고국 방문 의료관광이 인기 있다. 거리는 좀 더 가까운 편이라 항공료가 좀 더 싸기도 하고 시차도 거의 없어 편리하고, 무엇보다 한국 병원은 신속해서 안 기다려도 된다. 호주 병원에서 수술하려면 정부병원이고 일반병원이고 몇 달은 기본으로 걸린다. 이점은 뉴질랜드 교민들도 똑같다.

캐나다는 개인병원은 전술한 타 영연방처럼 비싸고 정부병원 내진 보건소는 저렴하다. 캐나다의 911번으로 호출되는 세인트 존 구급차는 공짜다.[8] 그래도 느려 터진 수술 수속 때문에 교민들은 고국 원정와서 수술 받는다.

물론 장점만 있는 것은 아니다. 캐나다를 예로 들자면 접근성이 떨어지고, 느리며, 환자를 방치하는 의료현장으로 악명이 높다. 나라가 줄 수 있는 돈은 한정되어 있어 현장의 일손이 모자라고, 의사나 간호사가 더 열심히 일해서 더 돈이 나오는 구조가 아니기 때문에 딱 주어진 자기 할일만 한다면? 암 초기 환자가 전문의와 약속 잡는데 최대 몇 달, 사진 한 장 찍는데 최대 몇 달, 이런 식의 무서운 이야기가 흔하게 지역 신문에 난다. 캐나다뿐만 아니라 영국식 의료를 한다는 대부분의 나라에 이러한 이야기가 흔하다. 특히 캐나다는 간호사의 환자 방치 문제[9] 때문에 문제가 되고 있다. 또한 무상 의료라고 해도 커버리지가 낮은 경우가 종종 있는데, 캐나다 교민 사회에서 유명한 "노인이 암에 걸렸는데 충분히 치료를 시도할만한 진행 상황에도 의사가 호스피스로 안내해준" 이야기가 있다. 국가 의료보험을 시행하는 대부분의 나라가 이런 문제가 있는데, 나라가 정한 한도 이상은 보험에서 절대 지불해주지 않으며, 어떤 경우는 그 이상의 의료행위를 시도하는 것 자체가 불법이다[10]. 나라가 정한 분류에 포함되지 않는다면, 죽을 병에 걸려도 치료를 시도해볼 옵션도 고려받지 않고 호스피스로 안내된다[11].

2.3. 미국의 의료보험[편집]

옛 영국령 지역처럼 정부 의료 서비스가 전국적으로 갖춰져 있는 것도 아니고, 한국이나 일본처럼 일반인을 대상으로 한 공적 의료보험이 있는 것도 아니라 대개는 민간 의료보험에 기대야 하는데 이에 따른 폐해가 아주 악명높다.

미국에서는 원래 1929년에 대공황을 계기로 세계 최초의 사회보장법을 제정한 뒤 1965년 린든 B. 존슨 대통령에 의해 노인의료보험(medicare)과 저소득층에 대한 의료부조(medicaid)제도가 성립되었다. 그런데 이후 공보험을 확대하려는 계획은 묻히고 기본보험 부분(메디케어, 메디케이드)만 남겨두었다.

이에 일반인에게 보장을 제공하는 의료보험은 보험사들의 사보험들만 남았고, 이에 따른 폐해는 심각한 수준이다. 정부로부터 보조를 받지 못하지만 보험금 액수가 부담이 되는 차상위 계층, 고용주 의료보험 혜택을 받지 못하고 개별 협상으로 협상력이 떨어지는 자영업자들은 보험을 들기를 꺼려하는 경우가 있는데, 운이 없어서 큰 병에 걸린다면 막대한 돈을 물다가 파산하는 경우도 있다. 미국의 평균 수명선진국 중 최하위권으로 2006년에는 대한민국에게도 추월당했다. 심지어 영아 사망률이나 기대수명 등 일부 통계는 개발도상국인 쿠바에게조차 밀릴 때도 있다.

다만 건강에 대한 것은 라이프스타일 문제가 있기 때문에 보험 제도로 단순 비교는 어렵다. 미국 의료비는 구매력으로 비교했을 경우 다른 나라보다 50% 정도 비싼 것으로 알려져 있는데, 이 50% 추가분은 보험의 비효율성(의사가 보험금 청구하는 서류 쓰느라 시간 다 보낸다), R&D 비용 (세상의 모든 의료 신기술은 미국에서 개발되며, 다른 나라로 서서히 스필오버되는데, 이 R&D비용을 다 미국인이 의료비로 지불) 등으로 설명된다. 이러한 비싼 의료비용이 사보험의 보험료를 올리고, 빈부격차 문제와 맞물려 가난한 사람은 보험을 가지지 않게 되고, 보험이 없으니 복불복 인생을 살게 되는데 이게 큰 사회 문제가 된다.

2.3.1. 보험이 없을 경우[편집]

보험이 없는 경우 의료비용 전액을 내야한다. 보험이 되지 않는 의료비용 전액이라는 것은 모든 나라에서 생각보다 매우 비싸다. 의료보험 수가가 더럽게 싸기로 유명한 한국에서도, 간단한 수술이 건당 수백만 원 정도, 복잡한 기술과 장비를 요하는 수술이 건당 수천만 원 정도 한다.

문제는 미국의 경우 개인의 의지로 보험을 들지 않는 것이 가능하다는 것이다. 보험을 들지 않는다면 이걸 다 내야 한다. GDP가 오를수록 의료비 지출이 많아지는데, GDP도 높은데다가 구매력당 의료비가 다른 나라에 비해 50% 정도 비싼 것으로 알려진 미국이니만큼, 응급 수술에 수천만원, 중병에 억대의 돈을 내야 한다는 이야기가 들리는게 이런 이유 때문이다. 개인의 자유와 선택을 중요시하는 미국에서는 ① 보험사에 비싼 의료보험료를 내는 대신 아플 때 병원에서 싸게[12] 치료받거나, ② 의료보험료를 안 내고 돈을 아끼지만 혹시 아프면 병원에서 치료비 폭탄을 맞거나, 둘 중 하나를 선택할 수가 있는 것이다. 문제는 여러 현실적인 다른 문제와 맞물려 보험료도 비싸다는 점에 있다. 중하위층 미국 국민이 이 두 가지 선택지 중 무보험을 선택하는 것은 그야말로 자신의 인생에 복불복 도박을 하는 경우이다. 미국에서 무보험이란 언제 어느순간 병원에서 몇만 달러, 몇십만 달러를 청구할 지도 모르는 타이머가 안 보이는 시한폭탄을 몸에 주렁주렁 달고 다니는 셈이다. 상대적으로 젊고 건강하지만 돈이 없는 사회초년생 계층에서 이런 자발적 무보험 경향이 강하다고 한다.

예를 들어 미시시피 주의 한 여성이 임신을 했다고 하자. 보험이 없이 미시시피에서 자연분만하는 비용이 임신 6개월에 워싱턴 주로 비행기 타고 날아가 2박3일 보내면서 낙태하는 비용보다 5~10배 더 비싸다. 물가를 고려한다면 미국에서 성형외과 시술 부담은 한국의 2배이다. 유방확대술의 경우 한국이 대략 500만원, 미국이 기본 1만 달러+이런 저런 잡비 1만 달러=2만 달러이다. 그런데 진짜 긴박해서 안 하고는 못 배기는 맹장염 수술은 2만 달러, 뇌출혈 응급수술은 10만 달러, 사고로 척추가 다쳐 받은 응급수술 및 기본 재활치료도 10만 달러 이상이다. 방울뱀에 물렸는데 15만 달러를 청구받기도 했다.

미국에서 몸이 조금 아프면 침대에 누워서 쉬거나 근처 편의점에 가서 약으로 해결하면 된다. 그러나 일상생활에 무리가 갈 정도의 중증에 걸릴 경우 병원에 가서 하루 수백에서 수천 달러 가량 되는 치료비를 감당해야 된다. 이렇게 비싼 치료비 때문에 미국은 여느 선진국하고는 달리 많은 사람들이 치료비 문제로 파산신청을 하거나 심하면 노숙자가 되기도 한다.

미국에서 유학중인 한국인 대학생들이 몸이 아프면 정말 골치아프다. 1년 학비도 비싼데 몸이 아파서 학업을 정상적으로 이수할 수 없다고 판단된다면 중간에 학교를 휴학하고 치료비를 벌기 위해서 장기간 알바를 하거나 자퇴를 할 수 밖에 없다. 특히 주립 대학의 경우 등록금 대다수가 교수들 월급이나 시설보수공사에 활용되다 보니 학교 보건시설이 열악한 편이다. 그래서 몸이 심하게 아프면 사흘에서 열흘간 결석하고 근처 대도시 병원에서 치료를 받아야 한다. 이런 식으로 아픈 사람들은 어떻게든 사회복지에 기대거나 커뮤니티 지원, 불법행위 등을 노리고 회색 지대로 떨어지는 경우가 많기 때문에, 이제는 아예 미국 법으로 미국에 유학오는 외국인은 일정 커버리지 이상의 보험을 들도록 강제해놨다. 1인당 한달에 20-30만원 정도 든다고 보면 된다. 한국 보험사에서 정확히 미국 법적 요건만 아슬아슬하게 딱 만족시키는 보험을 월 10만원대에 파는데, 실제로는 보험 적용이 안 되는 분야가 많아서 사고라도 났다가 보험사에서 커버가 안되고 치료비 폭탄을 맞아 빚쟁이 되어 유학 실패하는 경우가 종종 있다 하니 주의하자.

유학이나 취업, 이민으로 미국에 가게 되는 경우, 반드시 보험에 대해 잘 알아보고 가야 한다. 미국 보험에 대한 많은 악명이 미국 보험에 대한 몰이해[13]에서 기인하는데, 보험에 안 들어서 치료비를 못 내면 그냥 보험에 안 든 본인 책임이 된다. 세금에 준하는 금액이라고 생각해야 하며, 받는 급여에서 보험금을 뗀 만큼이 내가 쓸 수 있는 돈이라고 생각해야 한다. 완전히 거지꼴인 경우 나라에서 내 주는데, 딱 나라에서 지원해주지 않을 정도이지만, 내는 의료보험료가 상당히 아까울 정도로 아슬아슬하게 적게 버는 경우(차상위층) 보험금 안 내다가 패가망신하게 된다. 미국에 이민하여 살고 있는 많은 한국인들이 편의점, 세탁소 등의 자영업을 하고 있는 것도 이러한 악명에 영향을 끼쳤다. 자영업의 경우 고용주 지원 없이(본인이 고용주니까!) 100% 자기가 내야 하기 때문에 보험료가 상당히 비싸지기 때문이다.

2.3.2. 보험이 있는 경우[편집]

물론 위의 사례는 보험이 없을 때의 문제이지, 이러한 시술들을 보장하는 보험이 있다면 이런 돈을 내게 될 리는 없다. 일단 미국에서 공영 의료보험이 부족하기는 하지만 많은 미국인들은 자신들의 직장이 사원들을 위한 의료보험에 가입되어 있어 그것으로 혜택을 받을 수 있다. 아울러 보험이 없다고 해도 이 비용을 다 내지는 않는다. 각종 사회지원 시스템이 잘 발달되어 있고 기부 제도가 활성화 되어 있고 의료비용 역시 병원 측과 협상을 통해서 조정이 가능하다. 즉 가격이 한국처럼 법으로 정해진 게 아니다. 같은 수술이나 치료라도 난이도에 따라서 다른 비용을 받는다. 본격 의사와 밀당하기

그러나 이 경우 의료비용을 기업 대 개인이 협상으로 조정해야 하는데 기업에 비해 의료 정보가 부족한 개인 입장에서 유리한 결과가 나오기 어렵다. 만약 지불하지 못할 경우에는 할부로 내거나 배째라 식으로 가기도 한다. 더군다나 일부 의료보험이 보장되지 않는 열악한 일을 하고 있거나 직장 의료보험의 보장범위가 막장이거나, 그렇지 않더라도 실직에 처하면 이 시스템은 개인에게 불리해진다. 미국 직장인이 실직하는 경우, 고용주가 냈던 만큼의 부분을 본인이 내며 보험을 유지해야 한다.[14] 월급도 날아가는데 보험금 내야 할 돈이 늘어나므로 더 힘들어지는 셈. 이러한 직장 의료보험 지원의 중요성 때문에 빈약한 의료보험이 미국 노동자들의 노조 활동 등의 권리를 제한한다는 해석도 있다. 직장 의료보험이 봉급만큼, 때로는 그보다 더 중요할 수 있기 때문에 노동 환경 개선 등의 움직임에 제한을 받는다는 의미.

그래서 미국인들에게 한국, 일본, 홍콩, 영국, 캐나다호주같은 몇몇 나라들은 의료보험의 천국 소리를 듣고 있을 정도이다. 만일 직장 의료보험의 상태가 좋지 못한 경우에는, 미국에서 비행기타고 그런 나라로 날아와서 수술 받고 돌아가는 것이 더 싸게 먹히기도 한다. 물론 남의 나라 보험 재정을 축내는 이런 방법은 현재 대부분 막혀 있으며, 한국 등 의료비 자체가 싼 나라에 의료관광을 오는 경우가 더러 있다.

모든 것을 만족시키는 의료제도는 없고, 사실상 어떤 것을 포기하여 다른 것을 선택하는 형태이기 때문에, 미국식 의료가 나쁜 점만 있는 것은 아니다. 매우 비싸게 지불해야 하는 대신, 접근성과 질은 높은 편이다. 미국의 경우 이런 문제에서 자유롭다. 돈이 있거나, 보험만 있다면, 영국식 의료보험을 적용받는 나라 사람들이 몇 달씩 기다려서 호스피스로 안내받는 동안, 바로 검사받고 바로 입원할 수 있으며, 입원 당일부터 세계 최첨단의 최일선 기술과 약품을 사용할 수 있다. 때문에 의료비가 비싸더라도 타국에서 의료 관광을 오는 경우가 있으며, 특히 미국 - 캐나다 국경지대의 미국 쪽에서는 캐나다 부자들을 타겟팅한 병원이 있을 정도.

보험금은 커버리지마다 다르지만, 중산층 정도로 커버가 되는 (정말 희귀한 희귀병 아니고 알 만한 질병은 보장, 보장한도 무한대, 1년 본인부담금 최대 1000만원 이하 보장 정도) 경우, 나이에 따라 다르긴 하지만 1인당 1개월에 20-40만원, 4인 가족이 100-150만원 정도 한다고 생각하면 된다. 자영업이 아니라 근로자로 일하는 경우 이런 보험의 많은 부분 또는 전부를 고용주가 내주게 된다. 보험 커버를 개별 질병 단위로 협상하는 경우는 드물고, 대부분 상식적인 선에서 보장범위가 설정되어 있으며[15] 보통 접근성[16][17]이나 본인이 부담하는 비율[18], 약제비 보조의 옵션[19] 등에 따라 보험료가 천차만별이다. 오바마 정권 이전에는 가입자의 이전 건강 상태에 따라 차등을 두기도 했지만[20] 이제는 법으로 금지되었다. 적당한 회사에서 적당한 복지와 봉급을 받는 경우, 무슨 영화에서 나오는 것 처럼 살인적인 돈을 내는 경우는 없다고 보면 된다. 오히려 보험-비보험 치료를 따지며 법으로 정해진 연간 부담 한도 이상을 비보험 진료로 내야 하는 한국에 비해, 최악의 경우 아웃오브포켓 정도만 내면 된다. 게다가 이 사람들은 100% 민영화된 의료보험/시설에서 제돈 내고 치료를 받는 사람들이기 때문에, 병원에 갔을 때 진료 대기시간도 짧고 받을 수 있는 의료의 질도 세계 최상위라고 보면 된다. 다만 여기까지 읽었으면 잘 알 수 있겠지만, 이러한 "적당히 사는 계층"에 들지 못하거나, 무슨 일이 생겨서 이 계층에서 미끄러졌는데, 큰 병이 난다면 인생 막장 확정. 시민권자라면 빠른 인생 청산을 통해 정부 보조에 기대는 것을 추천한다.

치과 진료의 경우는 다른 나라와 비슷하다. 악명높다고 알려져 있는데, 보험이 되지 않는 이상 세상 모든 나라의 치과 진료는 비싸다. 왜인지 모르지만 한국이 정말 유별나게 싸기 때문에, 미국의 악명높은 의료보험과 함께 더 잘 알려져 있을 뿐이다. 한국은 생명에 지장이 없음에도 치과진료에 대한 보험도 잘 되는 편이고. 보험이 없는 이상[21] 미국, 캐나다, 유럽, 호주 모두 치과 진료 제대로 한번에 10-20만원, 발치, 신경치료, 때우기 등이 있을 경우 백만원대 돈이 나가는 것이 아주 당연한 일이니 참고할 것.[22] 사보험 천국인 미국도, 영국식 보험한다는 캐나다 교민도 한국에 임플란트 하러 온다.

현재는 직장에서 제공하는 사보험 위주 제도의 문제점이 드러나자 2010년 '환자 보호와 알맞은 가격 치료법(Patient Protection and Affordable Care Act)'이 제정되어 흔히 오바마케어라 불리는 실질적인 전국민 의료보험이 시행되었다. 오바마케어가 도입된 이후로는 전국민 의료보험이 실행되었으므로 이러한 공포담은 줄어들 것으로 기대했었다. 오바마케어에 대하여 대법원도 합헌 결정을 내리면서 완전히 자리 잡았다고 볼 수 있다고 생각했는데, 이 법안이 또다시 미국 대법원의 심판을 기다리게 되었다 (2015년에 판결이 나올 것으로 예상). 이번에는 법 전체의 합헌 여부가 아니라 (동대법원이 이미 합헌 결정을 냈으므로), 법안 특정 문구의 엉성함 때문에 심판의 대상이 되었다. 즉, 그것을 문구대로 해석하느냐, 법안의 의도를 받아들여 확대해석을 하느냐가 문제가 되었다. 대법원이 전자로 판결한다면 오바마케어의 근간이 흔들리고 대혼란이 올 수 있다고 보는 것이 대체적인 의견. 후자로 판결한다면 오바마케어는 대법원에서 승승장구하게 되는 모양. 오바마 케어가 의료비지출을 줄이고 있고 생산성 저하도 없었다며 이코노미스트가 제시한 통계와 기사

결국 법안의 의도대로 되었다(미국 대법원 "건강보험 정부보조금 합법"…오바마 승리(종합3보)).

하지만 오바마케어 시행 초기 우려를 나타냈던 사람들이 예측한대로, 오바마케어 전보다 평균 보험료가 두 자리 퍼센트로 상승할 것이 예상되어 존폐 위기에 놓였다. 자세한 것은 오바마케어 참조. 의혹의 시선을 보내는 사람들은 의료비 지출도 줄이며 생산성 저하도 없는 그런 꿈의 보험 제도 개선은 존재하지 않으며, 질, 접근성, 가격을 서로 포기하며 적절히 선택하는 방법밖에 없다고 본다. 이런 주장을 하는 사람들은 미국의 의료비가 높은 것이 보험 제도 때문이 아니라 R&D에 투자되는 비용 때문이라는 것이다.

2.4. 일본의 의료보험 제도[편집]

1961년 전국민 건강보험을 달성하였다

일본의 건강보험제도는 한국과 달리 나뉘어있는데 회사직원과 공무원을 포함한 여러 노동자들은 회사건강 보험계획에, 자영업자와 퇴직자들은 지방단체가 운영하는 국가건강보험계획에 가입하여야 한다.

2.5. 한국의 국민건강보험[편집]

나무위키 국민건강보험 항목을 먼저 보자.

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OECD health data 2014에 의하면 한국의 경우 국민 1인당 년간 진료횟수가 14.3회에 이르지만, 영국의 경우는 5.0회에 불과하다. 반면 총 의료비용은 한국은 GDP 대비 7.6%인데 비해 영국은 9.3%나 된다. 영국과 비교해 2/3의 비용을 들여, 3배 이상 의료서비스를 이용하는 셈으로 보일 수 있겠으나

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역시 같은 OECD, Health Data, 2014에 의한 표에서 볼 수 있듯, 의료비의 절반에 가까운 비용은 개인이 부담해야 한다. 즉 총 의료비용에서 국가가 지원하는 분량은 OECD 평균보다 낮기에 의료비용 대부분은 보험이 아닌 일반인이 부담한다는 해석이 가능하며, 이 경우 위 GOP 대비 의료비용 자체는 영국보다 낮지만 개인이 부담하는 의료비용은 영국보다 높을 가능성이 높다. GDP 대비 지출이 영국과 같은 수치인 노르웨이의 경우, 공공재원 비율이 85%인지라 개인부담 수치는 1.395밖에 안되지만, 한국은 전체 GDP 대비 수치가 낮아도 공공재원 비율이 낮아 국민의료비의 개인부담 수치가 3.458로 2배가 넘게 높다.

결국 수치로 따지면 한국은 개인부담금액이 OECD 평균에 비해 높은 편이다. 그럼에도 한국에서는 경증질환의 의료보험 혜택 축소 등의 대책을 강구하고 있지만, 안그래도 높은 개인부담을 더 높여 가난한 사람들에게 병원의 문턱만 높이게 되는 것 아니냐는 우려와 함께, 경증질환 환자는 중증질환 환자보다 훨씬 많고 결국 1차 의료는 환자가 지속적으로 와야만 한다는 점에서 의사들의 반발이 있다.

10가구 중 9가구꼴로 민간의료보험에 가입해 있다는 조사 결과가 나왔다. 가족 중 최소 한명이 민간의료보험에 가입해있는 경우가 88% 정도였다. 이는 건강보험의 보장성이 낮기 때문인데 민간의료보험비로 월평균 약 30만 8천원의 민간의료보험비를 쓰고 있다고 한다. 예상대로 경제적으로 취약한 계층이나 장애인이 있는 가구는 가입률이 낮았다.

3. 의료보험의 역할[편집]

일반적으로 의료서비스 이용자가 평소에 일정액을 미리 지불함으로서 필요할 때 의료서비스를 저렴하게 구매할 수 있게 하여, 질병에 이환되었을 때에 발생하는 경제적 부담을 줄이는 것이 기본적인 역할이다.

한편 의사도 땅 파먹고 사는 직업이 아니고 의료서비스를 제공하기 위해서는 상당히 큰 비용이 발생하는데, 의료보험은 이를 상당 부분 보상하는 측면이 있다. 이는 공보험이건 사보험이건 유사하다. 그러나 보험 측에서는 의료비를 어떻게든[23] 줄여야 운영이 가능하기 때문에 필수적인 의료비조차 제한하기 쉬운 부작용이 있다. 실제 한국의 경우 필수 전문과목들을 의사들이 기피하게 되는 이유가 국민건강보험의 과도하게 저렴한 수가 책정 및 삭감 때문이다.

그러나 아래 언급할 의료보험의 구조에 따라 보상의 방식과 정도가 크게 달라지기 때문에, 의사의 의료서비스 제공 양태도 의료보험의 구조에 따라 상당히 달라지는 경향을 보인다.

4. 의료보험제도 운영기관[편집]

의료보험제도를 운영하는 기관은 크게 보면 돈을 걷고 쓰는 기관/돈이 쓰이는 것을 감시하는 기관으로 나뉘어 운영된다. 전자에서 말하는 돈이란 보험료를 말하는 것이고, 후자에서 말하는 돈이란 의료행위에 대해 심사한 후 그에 따라 지급하는 비용(수가)을 말하는 것이다.

5. 진료비지급방식[편집]

여러 방식이 있지만 핵심은 보험이 충분한 지급 여력을 갖추고 있는가이다. 각 제도는 확보된 재정을 어떤 방식으로 분배할 것인가를 논의하는 것으로 만일 보험에서 충분한 자금을 확보하지 못한다면 각 제도의 장점들은 모두 사라지고 단점만 부각된다.

한국의 경우 국가가 운영하는 국민건강보험의 재정 확보가 매우 낮은 편이다. OECD 국가들이 GDP 평균 10% 정도의 의료비를 사용하는 반면 한국의 경우 건강보험공단이 확보한 재정이 5% 정도에 불과하여 각종 부작용이 발생하는 이유이다. 재정이 적으니까 그걸로 어떻게든 아껴서 써볼려고 하다보니 의사들에게 주는 돈을 후려치고 그러다보니 수가에서 짠맛이 나고 MG42급 연사력으로 삭감을 때리게 되는 것.

재정을 더 걷는 것이 올바른 방책이겠지만 한 1% 정도 더 걷는다고 해도 입에 게거품을 무는데 의료 인프라가 작살나기 전에는 불가능할 듯하다.
문재인 정부에서는 문재인 케어를 발표하면서 온갖 비보험들까지도 보험의 영역에 넣겠다고 했지만 의사들의 수가 인상 및 다음 정권부터의 예산확보에 대해서는 아무런 언질조차 하지 않은 상태라 가뜩이나 힘든 보험 더더욱 최악이 될 가능성도 상존한다.

5.1. 행위별수가제[편집]

개별 의료행위 하나하나에 보험수가를 정해놓는 방식이다. 예를 들어 감기에 걸려서 병원에 갔다고 한다면, 의사가 ① 진단, ② 약처방, ③ (필요할 경우) 주사 등 특수처치, ④ (사실 감기에서는 잘 안 할테지만)특수검사 등을 시행하게 되는데, 이러한 개별 의료행위 하나하나에 대해서 수가를 정해놓고 지급하는 방식이다.

우리나라에서 주로 사용하는 방식이다. 이 방식의 장점은 의사가 환자에게 최고의 질의 의료 서비스를 제공한다는 점이다. 뭐든 많이 할수록 돈을 많이 버니까 최선을 다하게 된다는 것이다. 다만 반대로 단점은 의사들이 환자에게 마구잡이로 서비스를 남용한다는 점에 있다. 의료비의 심각한 지출 과다를 불러일으키게 되고 그런 일로 인하여 의료비 부담이 매우 늘어나게 되는 단점이 있다.

몇몇 잘 모르는 사람들에서는 우리나라가 시행하고 있는 행위별 수가제가 의료비 부담을 늘리니 포괄수가제로 옮겨가야한다고 하고 있다. 하지만 문제는 그리 쉽게 볼만한 것이 아니다. 우리 나라에서는 행위별 수가제를 하더라도 각각에 대한 수가의 인상을 극도록 억제하여 원가보전도 안되는 경우가 많기 때문이다. 사실 50~60년대나 의료보험을 도입했던 초기만 하더라도 의사들이 굉장히 돈을 많이 벌 수 있는 구조였지만 지금은 전혀 그렇지 못하다. 국민적 지지를 위해 의료비 지출을 보건복지관련 제 1정책으로 밀어붙인 사례가 수십년 계속되다보니 수가는 원가를 후려치는 수가까지 떨어졌고 의사들은 일종의 특권층으로 인식되어 그들의 주장 및 반발에 국민들은 감정적인 대응을 할뿐이니 정부에서도 귀를 기울이지 않는다. 의사가 무슨 원가타령이냐고 하겠지만 임대료 및 인건비랑 운영비만 해도 적지 않다. 어떠한 기구를 이용하는 시술인 경우는 더욱 더 말할 나위없이 힘들다.

그런 이유로 대한민국은 행위별 수가제를 도입하였음에도 의료비가 매우 싼 축에 드는 아주 기형적인 구조로 운영되고 있다. 이러한 기형적인 구조는 타국과는 다른 대한민국 의사들의 원치 않는 희생하에 이루어졌는데 현재 대한민국 의료를 간단하게 표현하자면 박리다매다. 환자를 많이 보고 이들에게 조금 조금씩 이윤을 남김으로 돈을 버는 방식이다. 다만 의료라는 것이 대부분 본인들 스스로의 필요에 의해 수요가 창출되는 영역이다보니 일반인들보다 수입이 높은 것은 맞지만 이는 세계 어느나라에서도 당연히 인식되는 일이다. 여튼 이런 구조는 국민들에게는 매우 좋은 시스템으로 작용할 수 밖에 없는데 행위별 수가제가 의료의 질에 있어서 최선을 제공한다는 장점을 빼면 비용이 많이 드는 너무 큰 단점이 있는데 이것을 의사의 희생과 정부의 방관으로 유지하고 있으니 그야말로 의료 천국과도 같은 환경을 제공하고 있는 것이다.

5.2. 포괄수가제[편집]

감기로 병원을 찾은 환자의 경우를 예로 들어서 설명하면, 감기라는 질병자체에 보험수가를 정해놓고 의사가 어떠한 의료행위를 했든 상관없이, 감기라는 질병에 미리 정해진 수가를 지급한다. 극단적으로 얘기해서 진단만 하고 '집에 가서 쉬세요' 하든, 진단에 약처방과 주사 등의 처치까지 했더라도 같은 돈을 지급하는 것이다.

감기 같은 가벼운 질병은 과한 처방이 오히려 독이 되는 경우가 있기에 질병 선별만 잘 한다면 과잉진료를 줄일 수 있는 장점이 있다. 하지만 역으로 수익이 나지 않기 때문에 항생제가 필요한 인두염인데도 적당한 대증치료약만 처방하다가 병을 키울 가능성도 적지 않다. 항상 과소진료의 위험이 있고 이런 일들이 아주 빈번하게 일어난다. 실제 한국에서는 면역력이 약한 노령층이 아닌 이상 상상할 수도 없는 감기가 진행된 폐렴이 아주 건강한 사람들에게도 일어난다. 문제는 이런 나라에서 폐렴에 대한 치료 또한 쉽게 진행되지 않기 때문에[24] 감기로 인해 진행된 폐렴이 사망에 이르는 케이스도 간간히 볼수 있다.

노르웨이에서 포괄수가제 도입 이후의 상황을 다룬 영화가 있다.

어느 블로그에 올려진 글에 따르면, 이 영화는 2012년에 서울인권영화제에서 상영된 이후 추가로 상영될 예정이었으나, 무산되었다고 한다. 해당 블로그 글 한편 의료전문매체 라포르시안에서 이 영화에 대해서 소개한 바 있다. 소개 글 링크

대한민국에서는 특정 질병들에 있어서 포괄수가제를 적용하고 있다. 하지만 역시나 만만치 않게 부작용이 생겨나고 있다. 원체 수가가 싼 나라에서 포괄수가제까지 도입하다보니 절대 필요이상의 처치는 하지 않는다. 몇몇 몰지각한 전문가들은 대한민국의 의료가 결국 포괄수가제로 가야한다고 하지만 포괄수가제 또한 의사의 진료동기를 강력하게 악화시키는 제도이기 때문에 절대 의료의 질이 지금과 같아질 수 없다. 포괄수가제로 집행되는 질병들의 경우 최신의약품이 있어도 가장 오래되고 가장 부작용이 많은 가장 싼 의약품으로 처치를 하는데 그렇다고 하더라도 포괄수가제를 어긴 것이 아니기에 아주 빈번히 일어난다. 특히나 특정계층 및 질병에 있어서 포괄수가제가 오래 시행된 미국이나 캐나다 같은 경우에는 정부에서 이러한 집행을 했으니 이거라도 해주는걸 감사하게 여기라는 심정으로 진료하는 의사들이 태반이다. 사실상 정부나 개인의 의료비 지출 정도는 크게 차이가 나지 않는데 의료의 지출 최하의 수준으로 떨어지는 일이 반드시 일어난다.

5.3. 인두제[편집]

인두제는 현재 영국 및 북유럽에서 사용하고 있는 제도이며, 일정 인구집단마다 이 집단의 1차 의료를 담당하는 의사[25]를 배정하고, 담당하고 있는 인구수대로 돈을 준다. 담당만 하고 있으면 환자가 일년 내내 한명도 안 오든, 하루에 백명씩 찾아오든 돈은 똑같이 받는다. 물론 이건 이론적인 것이고, 영국에선 환자들이 가장 처음 만나게 되는 의사가 대부분 자신들의 담당 GP이기 때문에 사실 GP는 일하는 시간동안 거의 쉬지 않고 계속해서 예약 환자들을 받게 된다. 사실 GP입장에서는 환자를 많이 볼수록 자기 책임과 일의 양만 늘어나기 때문에 우리나라처럼 절대 빨리 일을 진행하지 않는 영향도 매우 크다. 대한민국이나 영국이나 아프면 병원에 가고 싶은 것은 마찬가지이지만 의사가 페이스를 조절해버리니까 예약이 밀리고 이민 일기등에서 보여지는 진료한번에 2박3일 넘게 기다리는 일들이 자주 일어나는 것이다.

그리고 GP가 좀 골치아픈 환자는 아무 생각없이 2차 의료로 넘겨버린다는 지적이 있기도 한데, 사실 GP가 생각없이 2차 의료로 넘긴다기 보단 X-Ray나 MRI같은 큰 검사를 위해 큰 병원으로 보내는 것이다.[26] 그리고 2차부턴 전문의들이 진료를 하기 때문에, GP가 잡고 있으면서 문제를 키우기보단 큰 병원으로 옮겨주는게 환자로서도 좋다. 어쨌든 1차에서 2차로 넘어갈 때는 GP가 전산시스템에 환자의 상태를 기입하고, 큰 병원의 관련 전문의들을 위해 처방전이나 소견서를 작성하여 환자에게 들고가라고 주기도 한다.

특히 감기와 관련되어 많은 오해를 불러일으키는 제도로써 특히 우리나라 방송에서 대한민국 의사들의 항생제 처방을 욕하면서 특히나 북유럽과 영국의 인두제 하의 의사들의 소견을 인터뷰로 뗘오는 멍청한 짓들을 아주 빈번히 하게 만드는 원흉이다. 하지만 앞에서 설명했다시피 인두제는 환자를 적게 볼수록 의사에게 이득이고 소득이 많이 남기 때문에 되도록이면 환자를 적게 볼려고 하고 적은 처치를 할려고 한다. 한국의사나 영국의사나 양심에 차이가 있어서 그러는 것이 아니다. 영국이나 북유럽에서 사는 한국 사람들의 얘기를 들어보면 의료비가 거의 안들어도 이렇게 답답하게 진료보는 것보다 차라리 한국 수준의 푼돈 내면서 빨리 진료받는게 더 낫다고 주장한다. 실제로도 의사가 작은 병처럼 얘기해서 지켜보고 홈케어로 돌봤다가 큰 병으로 입원한 케이스를 숱하게 찾아볼 수 있다.

1-2-3차 의료전달체계가 제대로 체계적으로 자리잡지 못한 한국에서는 채택하기도 쉽지 않다. 영국에선 애초에 정부가 의료 체계를 책임지므로 하나의 의료 시스템을 구축해두고 전부 관리하기가 용이한 것이다. 의사들 또한 대학학비부터 직장과 고소득을 모두 정부에서 책임져주니까 아주 큰 부자는 아니더라도 상류층으로 진입이 용이한 편이니 큰 반발이 없다.

다만 한국에서도 부분적으로 인두제를 채택하는 경우들이 있는데 바로 요양병원이다. 인당 지급되는 돈이 입원하는 순간 결정되어있다보니까 어떤 질병에 걸리든 처치를 거의 하지 않는다. 물론 대부분 요양병원에 들어오는 사람들은 이미 질병을 진단받고 처치를 받을만큼 받은사람인 경우가 많다. 그런 이유로 요양병원에는 병상이 500~600병상에 달하더라도 실제 의사는 한 두명밖에 없는데 인건비가 제일 비싼 인력이기 때문이다. 이것 또한 아주 간단한 오더등을 내기 위한 수준이지 어떠한 적극적인 처지를 하기 위함이 아니다. 적극적인 처치를 시킨다면 시골 구석탱이까지 돈을 아주 많이 주지 않는 이상 의사가 올 이유도 없다. 이러한 의사부족을 커버하기 위해 대형병원이나 대학병원의 수간호사 출신으로 오래 일했던 사람들을 많이 고용함으로 이들의 경험을 바탕으로 의사에게 버벌오더만 받고 일을 진행하는 식으로 의사부족으로 인하 시스템의 느려짐을 방지하고 있다. 이런 식의 막장 운영이 계속될 정도로 적은 수가를 지급하는 정부의 정책은 정부운영의 치매요양병원으로 더더욱 악화될 수 있다. 의사로써 보람도 제로에 가깝고 수입도 높지 않은 요양병원 의사직을 많이 고용하기 위해서는 필연적으로 봉급을 훨씬 더 인상하고 관리하도록 해야하는데 이를 위해서는 보험재정의 막대한 지출을 불러일으킬수 있고 결국 의료비 상승으로 이어지니 아주 해결하기 어려운 난제중의 난제가 될 수 있다.

5.4. 총액예산제[편집]

총액예산제는 병원 하나가 1년에 쓸 수 있는 예산을 정해버리는 제도로 인두제 흡사하게 병원이 파리가 날리건 하루 30시간으로도 모자랄 정도로 환자가 미어터지건 똑같은 금액을 지급한다. 하지만 병원사람들도 인내가 넘쳐서 일하는건 아니기 때문에 의료행위 중에 예산이 초과되면 그순간 병원운영은 정지된다.

당연히 서비스를 비롯한 의료의 질은 최악의 수준으로 운영될 수밖에 없다.

5.5. 차등수가제[편집]

한국에서는 진찰료 차등수가제를 적용하기도 하는데 의사 1명이 하루에 환자 75명 이상의 환자를 진료할 경우 진료수가를 차감하는 제도이다. 이 제도를 도입하면서 전면적으로 내세운 이유는 '의료보험재정건정성 강화' 였다. 도입당시 의료보험재정의 상황이 극도로 나쁜 상황이었기 때문에 내려진 처방이었던 셈. 한편 '특정 의원에 환자가 몰리고 진료시간이 짧아지는 것(소위 3분진료)을 막기 위함'도 부가적으로 내세운 이유였다.

의사 뿐만 아니라 약사도 동일한 차등수가제도를 적용받는다. 그러나, 종합병원이나 병원급들은 진료하지 않는 의료인력도 포함하기 때문에 차등 수가제도를 적용받는 경우는 거의 없다. 그래서 대학병원급에서 3-4시간에 200명을 진료해도 아무런 제제가 없다.

앞서 설명했듯이, 이 제도는 '재정건정성강화'가 주된 도입 이유였기 때문에 재정이 나아질때까지[27] 한시적으로 도입된 제도였다. 즉 2001년 시행 당시에 '5년 뒤에 폐지하겠다'고 말했었는데, 2015년에 들어서야 폐지될 예정이다. 정확히는 폐지 안건이 건정심에서 6월 29일 부결되었다가 9월에 다시 폐지가 결의되었다. 당연히 6월에 폐지가 결정될 줄 알았는데 부결되자 복지부에서 압력을 넣어서 다시 강행 통과 시킨 것이다.

2015년 12월 1일자로 의과에서는 폐지되었으며, 치과, 한의과, 약국에서는 휴일조건이 완화되었다.

5.6. 과잉/과소진료와 진료비지급방식[편집]

수가지급방법을 결정함에 있어서 현실적으로 제일 많이 고려하는 사항은 '과잉진료와 과소진료를 얼마나 줄일 수 있느냐'인데 현재 이 둘을 동시에 최소화할 수 있는 제도는 없다. 한국이 채택하고 있는 행위별수가제는 과소진료는 확실하게 잡을 수 있으나 과잉진료를 부추길 수 있는 위험이 있고[28][29][30][31] 영국이 채택한 인두제는 과잉진료는 방지할 수 있겠지만, 과소진료의 위험성은 존재한다. [32]

6. 공보험과 사보험[편집]

의료서비스가 복지에 필수적인 수단이라는 합의가 사회에서 이뤄진 이후, 의료보험제도는 국가에서 운영하는 것이 당연시되어왔다. 하지만 자본주의가 대세가 된 후로 의료보험제도 역시 시장의 자연스러운 조절능력에 맡겨야 한다는 의견이 제시된다. 이에 따라 세계각국은 의료보험을 공영의료보험(공보험)과 민영의료보험(사보험)의 두 가지 형태로 운영하여 현재에 이르고 있다.

한국의 경우 공영의료보험으로 국민건강보험장기요양보험이 있으며, 모두 국민건강보험공단에서 관리한다. 완전 독점이다. 킹왕짱

신입직원 연봉은 2,300만원 정도로서 300여개 공공기관 중에서 하위권에 속해 있으며, 직원들 대다수(지사의 경우 60%)가 부과업무와 징수업무를 수행하는데, 별의별 난폭하고 해괴한(의사들도 환자들 상대해봐서 이 '난폭', '해괴'의 의미를 잘 알것이다) 민원전화를 받아가며 감정노동자 역할을 톡톡히 하고 있으며, 징수실적에 시달리고 있다. 입사한지 얼마안되어 퇴사하는 직원도 상당수 된다. 신입직원이라고 민원업무에 예외는 없다. 현실은 입사 희망 기업/기관 여성부문 상위 3위권에서 벗어난 적이 없다.

7. 의료보험의 정치학[편집]

의료보험은 대표적인 복지제도의 하나로, 정치적으로 이용되는 여타 복지제도 중 가장 바꾸기 쉽고 효과도 즉각적인 특성이 있어 정치인들의 손이 가장 많이 타는 분야이다. 복지는 통상적으로 진보주의자들이 관여하는 경우가 많지만, 비스마르크나 한국 군부독재 시절의 의료보험 도입처럼 진보주의자들의 요구를 적절하게 막기 위해 보수주의자들이 도입한 경우도 있다.

[1] 호출번호도 영국과 똑같은 999번이다.[2] 유명한 정부병원은 퀸 엘리자베스 병원과 퀸 메리 병원.[3] 홍콩의 영주권 ID카드를 보유하면 무료고 장기체류 ID카드면 저렴한 값에 진료받는다.[4] 퀸 메리 병원, 퀸 엘리자베스 병원, 프린스 에드워드 병원 등 영국의 왕족들 이름을 따서 명명했다. 홍콩 섬은 퀸 메리 병원, 구룡반도는 퀸 엘리자베스 병원이 대표주자다.[5] 소방처에서 나가는 홍콩싱가포르구급차가 무료이다. 한국/일본식 시스템과 같지만 장난전화를 못 걸도록 시스템이 되어 있어 인력 낭비는 없는 편.[6] 이렇게 하면 소위 의료쇼핑이 불가능해진다. 그리고 사립병원의 진료비는 원래 비쌌다.[7] 호주도 의료비 자체는 미국과 별 차이 없다. 단지 정부 병원이 있어 응급실 실려가긴 좀 덜 겁난다는게 차이점일 뿐.[8] 실제로 미국 국경도시들의 경우 일부러 캐나다 쪽에서 911을 불러 캐나다 구급차 타고 캐나다 보건소나 정부병원 실려가는 용자들도 있다. 미국인들은 자국에서 구급차를 부르면 돈 내야해서 싫어한다.[9] 죽을 병 아니거나 철판깔고 죽어라 호출해대는게 아닌 이상 관심을 갖지 않는다.[10] 한국에서도 백혈병 등의 특정 암, 간염 등의 병에서 비싼 신약(글리벡 등) 쓰는 것을 나라가 제한해놔서, 대학병원들 의사들이 환자를 죽이지 않으려면 불법행위(비보험으로 더 많은 처방을 함)를 해야 하는 구조가 논란이 되었다.[11] 물론 이 경우 호스피스는 보험 적용이 된다[12] 물론 이것도 한국보다 비싸다.[13] 물론 현지인도 이해를 못 하는 경우가 있고, 이해를 다 하고 행동한다고 해도 꽤 가혹한 편.[14] 완전히 날아간다고 알려진 경우가 있는데, COBRA에 의해 고용주 부담분을 내고 보험 유지가 가능하다.[15] 막장인 보험이 존재하지 않는건 아닌데, 대표적으로 커버리지에서 출산을 제외한다거나 하는 막장인 경우가 있다.[16] 반드시 어떤 병원에 가야만 보험 커버가 된다 - 근데 그런 계약 병원이 별로 없다면? 싸진다. 반대로 유명 병원 네트워크의 보험은 비싸진다.[17] 전문의를 만나기 전에 반드시 가정의/주치의의 추천을 받아야 한다/안 해도 된다 등[18] 자동차보험 생각하면 되는데, 일정 금액에 도달하기 전까지 모든 돈을 자기가 내야 하는 경우가 있다. 이것을 디덕터블(deductable)이라고 한다. 이 금액 이상의 비용의 몇 %는 내가 내고, 나머지는 보험사가 내는데, 내가 내는 비율을 코인슈어런스(coinsurance)라고 한다. 내가 병원비로 낸 돈이 연간 일정 이상을 넘어선 경우, 그 이상은 전혀 내지 않아도 되는데 이것을 maximum-out-of-pocket이라고 한다. 본인이 낼 돈이 아주 적은 경우 환자가 병원에서 살거나 의료쇼핑을 하는 것을 방지하기 위해 입장료 같은 개념의 무조건 내는 돈을 책정하기도 하는데 이것을 코페이(copay)라고 한다. 당연히 연간 디덕터블 $0, 코인슈어런스 0%, 아웃오브포켓 $5000 이하, 코페이 $20불 정도의 보험이, 디덕터블 $5000, 코인슈어런스 30%, 아웃오브포켓 $10000, 코페이 $50 보험보다 훨씬 비쌀 것을 예상할 수 있다[19] 놀랍게도 많은 보험에서 약값의 정책은 따로 있으며, 약값에 대한 보조가 적거나 차등을 두는 경우가 있다. 무상의료로 알려진 캐나다의 경우에도 (주마다 다르지만, 어떤 주는) 사보험 없이는 약값 100%를 내야 하는데, 중이염 한번 걸리면 $100-$200 정도 내는 수준이다. 약값 보조가 강하거나 코페이 떼고 무상인 경우 보험료가 올라간다[20] 보험 가입 이전에 걸린 질병에 대해 커버하지 않거나, 근데 보험가입전에 걸린 병에 보장을 해주면 그게 보험맞나 그냥 의료비지원이지 당뇨인 사람 보험료는 다른 사람의 세배가 되거나 하는 등[21] 또는 공보험에서 치과진료를 지원하지 않는 이상 - 나라마다 상이하긴 하지만 턱뼈에 구멍나서 사람이 죽을 지경이 아닌 이상 대부분 당연히 치과는 보험지원이 안된다[22] 그래서 한국보다 치아관리를 엄청 꼼꼼하게 하는 사람들이 많다. 이 하나라도 썩으면 모든 게 다 막장 되니까.괜히 리스테린이나 콜게이트 치약이 독한 게 아니다.[23] 그게 의학적으로 필요한 진료다? 아 됐고 삭감. 그리고 그 치료를 한 의사는 과잉진료를 한 부패한 의사라는 오명을 쓴다.[24] 역시나 폐렴마저도 포괄수가제이기에 처치를 과하게 할수록 수익이 나지 않기 때문.[25] General Practitioner이며 대개 GP라 불린다.[26] 고가장비가 거의 없다고 보면 되는 한국의 동네 병원을 생각하면 된다. GP가 있는 병원은 그런 병원들이다.[27] 도입당시 그것을 5년으로 내다봤다[28] 한국 병원에서 처방받은 약봉지를 외국의 병원에 들고 갔더니 '이게 사람이 한 번에 먹는 약이라구요?' 라는 소리를 들었다던 유명한 짤방이 이 때 예시로 자주 사용되지만(EBS 다큐프라임 감기 1부(2008.06.23)에 나온 이야기) 심평원 통계상으로 항생제 처방률이 높게 나타난 병원들을 골라서 촬영 대상으로 했으며, 이 병원들이 한국 병원을 대표할 수 없다고 PD 스스로가 말한 바 있다. 사실 이것부터가 평균적인 한국 병원이 이렇다고 사람들이 오해하게 만들 소지가 다분하기때문에 해서는 안 됐을 짓이다. 다만 이것도 문제이지만 더 큰 문제는 따로 있는데, 바로 조작된 자료를 바탕으로 제작된 프로그램이라는 것. 이 EBS 다큐멘터리가 건강보험심사평가원의 항생제 처방률 통계를 인용한 것인데, 심평원 측에서 항생제 처방률을 왜곡 발표했다는 정황이 포착되었다는 보도가 있었다관련기사. 심지어 프로그램상에서 동일한 증상을 호소했다고 말했지만 동일한 증상을 호소한 것도 아니라고 한다.날아오르라 주작이여[29] 지금까지 나온 내용들이 너무 길어서 간단하게 요약하자면 다음과 같다. 조작된 통계에서 항생제 처방률이 높게 나온 일곱군데 병원에 가서 신장염 증상을 연기해놓고 항생제를 처방해주니 단순 감기에 항생제를 처방했다고 뻥침. 조작된 자료 인용은 실수라고 볼 여지가 있지만, 촬영 자체가 조작이라면 어떠한 변명의 여지도 없다.[30] 사실 병원에서 항생제를 사용하더라도 그냥 묻지도 따지지도 않고 넣는 건 아니다. 감기가 바이러스성 질환이다보니 이게 왜 들어가는지 납득이 어렵겠지만, 아직 원인은 모름에도 불구하고 항생제 사용이 증상 호전에 도움이 된다는 것이 알려져 쓰는 것이고 그나마도 쓰는 병원이 많지가 않다. 아니면 흔히 감기라고 부르지만 감기 비슷한 다른 병일수도 있고. 다른 병이라도 증상이 거의 동일한 경우는 우리의 생각보다 훨씬 흔하다.[31] 항생제 관련 내용 말고도 깔 건 더 있다. 몇 알씩 준다는 감기약(앞에서 말한 항생제 말고 콧물을 줄여주거나, 기침을 멈추게 해 주거나 하는 약 등)을 안 먹어도 감기 낫는데 걸리는 시간 차이는 거의 없지만, 먹으면 증상이 상당히 완화가 되는데 이는 다른 나라와는 달리 감기에 걸린 상태에서도 일을 해야하는 한국인들에게 있어서는 큰 도움이 된다. 소화제는 다른 약 성분으로 인해 소화가 잘 안 되는 것을 해결하기 위해 넣는 것이고, 무턱대고 처방한다는 사람들의 편견과 달리 사용을 통해 기대할 수 있는 효과가 리스크를 뛰어넘는다고 판단되기 때문에 쓰는 것이다. 비전문가의 자의적인 판단은 자제해야 할 것이다. 그런데 그런 배경은 무시하고 무조건 약 많이 준다고 까니... 첨언하자면 약 개수만 보고 많다고 툴툴거리는 경우가 많은데 글쎄...종합감기약 하나가 단일 성분으로 된 약 몇 알보다 들어가는 성분 종류가 더 많다. 사실 종합감기약도 이런 사람들때문에 나온 것이기도 하다. 결국 이와 관련한 진료권 침해 여부 논쟁이 있다.[32] 다만 세상만사가 다 그렇듯이 이렇게 딱 잘라 말할 순 없다. 2014년 11월 6일 영국 가디언의 기사에 따르면 불필요한 과다 진료로 엄청난 양의 돈이 낭비되고 있다고 한다. 즉, 단편적인 분석만으로 인두제라를 채택하면 무조건 과소 진료로 흘러가겠지라고 판단하면 안된다.

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